中医确有专长四诊手法之问诊-安徽金英杰医考

问诊是对病人或陪诊者进行系统而有目的的询问。包括病人的体质、生活习惯、起病原因、发病及治疗经过、现在的症状及过去的病史、家族史等。具体来讲，可以包括问寒热、问汗、问疼痛、问睡眠、问饮食口味等。
问诊方法
1. 环境要安静适宜。
2. 态度要严肃和蕩。
3. 不用医学术语询问。
4. 避免资料片面失真。
5. 重视主诉的询问。
问诊内容
1. 一般情况：①姓名。②性别。③年龄。④婚否。⑤民族。⑥职业。⑦籍贯。⑧工作单位。⑨现住址等。
2. 主诉：病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。
3. 现病史：①发病情况。②病变过程。③诊治经过。④现在症状。
4. 既往史：①既往健康状况。②既往患病情况东方汇理银行。③接种史。④过敏史。⑤手术史。
5. 个人生活史:①生活经历。②精神情志。③饮食起居。④婚姻生育。⑤小儿出生前后情况。
6. 家族史：有无遗传性疾病等。
中医十问歌
一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。
寒
恶风——遇风觉冷，避之可缓。
恶寒——自觉怕冷，添衣加被不减。
畏寒——自觉怕冷，得衣近火则减。
寒战——恶寒之甚，恶寒同时伴有战栗。
热
微热——38℃以下。
壮热——39℃以上。
潮热——热如潮水，按时发热或按时热甚。
五心烦热——自觉心中烦热、手足心发热。
骨蒸发热——自觉骨头发热，热由内向外透发。
01恶寒发热（表证）
恶寒 ← 侵袭肌表，卫阳被遏，肌腠失于温煦 ← 外邪 → 外束肌表，正邪交争，卫阳郁而发热 → 发热。
与外邪瓶有关： 外感风寒之邪—风寒表证→恶寒重发热轻。
外感风热之邪—风热表证→发热重恶寒轻。
外感风邪—伤风表证→发热轻而恶风。
与感邪轻重有关：感邪轻 → 恶寒发热俱轻。
感邪重 → 恶寒发热倶重。
与邪正盛衰有关：邪正倶盛 → 恶寒发热倶重。
邪盛正衰 → 恶寒重而发热轻。
02但寒不热（里寒证）
邪气致病 → 感受寒邪较甚 → 但寒不热 ← 阳气不足，阴寒内生 ← 机体阴阳失调。
新病恶寒—突然怕冷，且体温不高。
里实寒证—寒邪直中脏腑经络，郁遏阳气朱永腾，肌体失于温煦。
风寒表证初期—但寒不热为发热前奏。
久病畏寒—经常怕冷，四肢凉，得温可缓。
里虚寒证—阳气虚衰，形体失于温煦。
03但热不寒（里热证）
邪气致病——感受热邪，或寒邪化热入里 → 但热不寒 → 阳盛，或阴虚 → 机体阴阳失调。
壮热：
高热（39°C以上）持续不退，不恶寒只恶热—里实热证。
潮热：
日晡潮热（阳明潮热）下午3~5时（申时）热势较高—里实热结—伤寒阳明腑实证。
湿温潮热—身热不扬（初扪之不热,久即灼手），午后热势加剧—里湿热证—湿温病。
阴虚潮热—午后和夜间有低热，甚则骨蒸发热—里虚热证—外感或内伤病之阴虚证。
瘀血发热—午后或夜间发热—里实热证—血瘀证。
身热夜甚—发热以夜间为甚—里实热证—温病热入营血阶段。
微热：
气虚发热—长期微热，劳累则甚，兼疲乏少气、自汗—气虚清阳不升，郁而发热。
阴虚发热—长期低热，兼颧红、五心烦热等—阴液亏虚，阴不制阳，阳气偏穴。
血虚发热—时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细等—血虚失养，阴血无以敛阳。
气郁发热（郁热）—每因情志不舒而时有微热二情志不舒，肝失条达，气郁化火。
气阴两虚发热—小儿于夏季气候炎热时长期发热—气阴两虚证。
04寒热往来（半表半里证）
外邪入侵，伏于半表半里，邪正相争，互为进退。
寒热往来无定时：
少阳病—半表半里证—正邪相争，正盛则发热，邪胜则恶寒。
寒热往来有定时：
1.疟疾—邪伏于膜原（寒战与高热交替，每曰或二三日发作一次）—入与阴争则寒，出与阳争则热。
2. 气郁化火。
3. 妇女热入血室。
问汗
《素问?阴阳別论》：“阳加于阴谓之汗。”
01无汗
表证无汗 —风寒表证—寒性收引，腠理致密，玄府闭塞。
里证无汗 —①津血亏虚—化汗乏源。②阳气虚弱—无力化汗。
02有汗
表证无汗 —风寒表证—寒性收引，腠理致密踏浪电动车，玄府闭塞。
里证无汗 —①津血亏虚—化汗乏源。②阳气虚弱—无力化汗。
表证有汗：
风邪犯表—风性开泄上吊女尸，玄府不密。
风热表证—热性升散，肌腠疏松。
里证有汗：
里实热证—里热识盛，迫津外泄。
阴虚内热—蒸津外泄。
阳气亏虚—肌表不固→汗出。
03绝汗（脱汗）
亡阳证—阳气亡脱，津随气泄 → 冷汗淋漓如水，面色苍白，肢冷脉微。
亡阴证—内热逼涸竭之阴津外泄 → 汗热而黏如油，燥扰烦渴，脉细数疾。
04战汗—先恶寒战栗而后汗出
汗出热退，脉静身凉—邪去正复，疾病向愈。
汗出而身热不退，烦躁不安脉来急数—邪盛正衰病情恶化。
05特殊汗出
自汗—醒时经常汗出，活动尤甚—①气虚证由贵香织里。②阳虚证。
盗汗—睡则汗出，醒则汗止—阴虚证。
自汗盗汗并见—气阴两虚证赴汤蹈火造句。
冷汗—所出之汗有冷感—①阳气虚。②惊吓。
热汗—所出之汗有热里热蒸迫。
黄汗—汗出沾衣色如黄汁—风湿热邪交蒸。
06局部汗出
头汗：
上焦热盛、中焦湿热、元气捋脱、进食辛辣、热汤、饮酒。
半身汗：
风痰、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫不能周流，气血失和。
手足心汗：
手足心汗—生理现象。
手足心汗出量多—病理现象。
①阴经郁热熏蒸。② 阳明燥热内结穿越曙光，热蒸迫津外泄。③ 脾虚运化失常，津液旁达四肢。
心胸汗：
心脾两虚—伴心悸、失眠、腹胀、便溏。
心肾不交—伴心悸心烦、失眠、腰膝酸软。
阴汗：
外生殖器及其周围汗出—下焦湿热郁蒸。
问疼痛
疼痛的性质
胀痛：
①气滞。②肝火。③阳亢。
胸胁脘腹：气滞证。
头目：①肝火上炎证。②肝阳上亢证。
刺痛：
瘀血—胸胁脘腹：①血瘀证。
冷痛：
寒邪阻滞经络—头、脘腹、四肢关节—①实寒证。
阳气亏虚，脏腑经脉失于温煦—腰脊、脘腹—②虚寒证。
灼痛：
火邪窜络—肌肤、脘腹：①实热证。
阴虚火旺—脘、腹：②虚热证。
重痛：
①湿、②肝阳上亢。
湿邪困阻气机—头部、四肢、腰部以及全身—①湿证。
肝阳上亢，气血上壅—头部重痛—②肝阳上亢证。
酸痛：
①湿。②肾虚。
湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅—四肢以及全身—①湿证。
肾虚骨髓失养—腰—②肾虚证。
绞痛：
①有形实邪。①寒。
有形实邪阻闭 → 心脉痹阻真心痛、结石阻滞胆管上腹痛—有形实邪。
寒邪凝滞气机 → 寒邪犯胃胃脘痛—实寒证。
空痛：
头部或小腹—①气血亏虚证、②肾精不足证。
隐痛：
头、胸、脘、腹—①阳气虚证。②精血亏虚证。
走窜痛：
①气滞。②风邪。
问症状
头晕：
肝火上炎，或肝阳上冗—#头胀痛，口苦，易怒，脉弦数。
气血写虚—伴面白，神疲乏力，舌淡脉弱。
痰湿内阻—伴头重，如物缠裹蒙古族歌曲大全，痰多苔腻。
瘀血阻滞—伴头刺痛，或有外伤史。
胸闷：
心气虚，或心阳不足—伴心悸气短。
痰饮停肺—#咳喘痰多。
热邪或痰热壅肺—#壮热，鼻翼煽动，
寒邪客肺—#气喘，畏寒肢冷。
肺气虚，或肺肾气虚—伴气喘，少气不足以息。
亦见于气管支气管异物、气胸、肝气郁结证等。
心悸：
惊悸—因受惊吓而致心悸，或心悸易惊。
怔仲—无明显诱因,心綱烈,上至心胸，下至脐腹，悸动不安。
病因：① 心胆气虚，突受惊吓。 ② 胆郁痰扰，心神不安。 ③ 心气、心阳亏虚，鼓动乏力。 ④ 心阴、心血不足，心神失养。 ⑤ 心脉痹阻，血行不畅。⑥ 脾肾阳虚，水气凌心。
胁胀：
肝气郁结—易怒，脉弦。
肝胆湿热—口苦，舌苔黄腻。
饮停胸胁（悬饮）—肋间饱满，咳唾引痛。
脘痞：
食积胃院—暧腐吞酸。
脾胃气滞—食少，便溏。
胃阴亏虚—饥不欲食，干呕。
湿邪困脾—纳呆呕恶，苔腻月亮月光光。
饮邪停胃—胃脘振水声。
腹胀：
腹胀喜按—虚证—脾胃虚弱。
腹胀拒按—实证—食积胃肠、燥热结滞肠道、肠道气机阻塞。
身重：
脘闷苔腻—湿困脾阳，阻滞经络。
浮肿—水湿泛溢肌肤。
嗜卧，疲乏—脾气虚，不能运化精微布达四肢肌肉。
乏力—热病后期，邪热耗伤气阴，形体失养。
麻木：
虚：气血弓虚。
实：①风寒入络。②肝风内动。③风痰阻络。④痰湿或瘀血阻络。
乏力：
自觉肢体倦怠，运动无力。
多种内科病常见症状：气血亏虚或阳气虚衰为主要病机，也见于湿证。
病位：脾胃、肺、肝。

问耳目
耳鸣、耳聋：
（1）实证—突发耳鸣、声大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聋。
① 肝胆火扰、肝阳上亢。② 疲火壅结、气血瘀阻。③ 风邪上扰。④ 药毒损伤耳窍。
（2）虚证—渐起耳鸣、声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退。
① 肾精亏虚。② 脾气亏虚，清阳不升。③ 肝阴、肝血不足，耳窍失养。
重听：
① 骤发重听—实证—痰浊上蒙、风邪上袭。
② 日久渐成—虚证—肾精亏虚（多见于老年体弱）。
耳胀、耳闭：
耳胀—自觉耳内胀闷不适；耳闭—耳内胀闷，且有堵塞感，听力减退。
① 风邪侵袭，经气痞塞。② 痰湿蕴结于耳七堇年尘曲。③ 邪毒滞留，气血瘀阻。

目痒：
两目痒甚如虫行，伴有畏光流泪、灼热—实证肝火上扰，风热上袭。
目微痒而势缓—虚证（多属虚证）—①血虚（目失濡养）。②亦见于实性目痒初起，或剧痒渐愈邪退正复之时。
目痛：
实证：肝火上炎—目剧痛难忍，面红目赤。
风热上袭—目赤肿痛，羞明多眵。
虚证：阴虚火旺—目微痛微赤，时痛时止而干涩。
目眩：
新起目眩，体不虚：实证—肝火上炎、痰湿蒙窍、肝阳上亢。
经常目眩，体弱：虚证（目失所养）—气虚、血亏、阴精不足。
目昏、雀盲、歧视：
肝肾亏虚，精血不足，目失所养
① 目昏—视物昏暗，模糊不清。
② 雀盲—白昼视力正常，每至黄昏以后视力减退，视物不清。
③ 歧视—视一物成二物而不清。
问睡眠sleep quality
失眠（不寐、不得眠）
虚证：
① 心脾两虚—睡而易醒，难以复睡，心悸健忘，体倦神疲，饮食无味都市逍遥侠。
② 心肾不交—不易入睡，甚者彻夜不眠，心烦多梦大唐群芳谱，潮热盗汗，腰膝酸软。
③ 心胆气虚—不寐多梦，易惊胆怯，不能独自安卧。
④ 心阴不足—失眠而多梦易惊醒，心悸健忘，潮热盗汗。
实证：
① 肝火上炎—不易入睡，或多梦易惊，或噩梦纷纭，心烦易怒，胸胁胀满，口苦目赤。
② 胆郁痰扰—睡卧不宁，时时惊醒，眩晕胸闷，痰多恶心，胆怯心悸。余美颜
③ 食滞胃肠—失眠，脘腹胀满或胀痛，暧气或暧腐吞酸。
④ 心火上炎—心烦失眠，口舌生疮。
嗜睡（多寐、多眠睡）
① 痰湿困脾，清阳不升—困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重（例：平胃散）。
② 脾气虚弱，清阳不升—饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀，少气懒言（例：香砂六君子汤）。
③ 心肾阳虚，神失温养—精神极度疲惫，神识朦胧，困倦易睡，肢冷脉微。
④ 大病之后，正气未复—大病之后，神疲嗜睡。
⑤ 亦见于老年人——阳气虚弱，营血不足，倦而嗜睡。
⑥ 嗜睡伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题者—邪闭心神—昏睡、昏迷之前兆。
问饮食口渴与饮水
口不渴饮
口不渴，亦不欲饮—津液未伤—寒证、湿证。
口渴欲饮
① 燥邪伤津—口渴咽干沈兰妮，鼻干唇燥，发于秋季。
② 温热病初期，邪热伤津不甚—口干微渴，发热，脉浮数。
③ 里热炽盛，津液大伤—大渴喜冷饮，壮热大写九，大汗出。
④ 严重耗伤津液—严重腹泻，或汗、吐、下及利尿太过，大渴引饮。
⑤ 阴虚津亏，虚火内识—口渴咽干，夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热。
渴不多饮
① 湿热证—渴不多饮，兼身热不扬，心中烦闷，苔黄腻。
（机理：热邪伤津口渴，体内有湿故不多饮）
② 温病营分证—渴不多饮，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛。
（机理：邪热耗伤阴津，故口渴，但热邪又能蒸腾营阴上潮于口，故不多饮）
③ 痰饮内停证—渴喜热饮而量不多，或水入即吐。
（机理：痰饮内阻，津液不能气化上承于口方正谭黑，故口渴，但体内有饮邪，故不多饮）
④ 血瘀证—口干，但欲漱水不欲咽，兼面色黧黑，或肌肤甲错。
（机理：瘀血内阻，津失输布，故口干，体内津液本不亏乏，敌但欲漱水不欲咽）食欲与食量
食欲减退
① 正气抗邪，保护性反应—新病食欲减退，一般是邪气影响脾胃功能，不一定是脾胃本身的病变。
② 脾胃虚弱，腐熟运化无力—久病食欲减退，兼面色萎黄，食后腹胀，疲倦。
③ 湿邪困脾，运化机能障碍—纳呆少食，脘闷腹胀，头身困重，苔腻脉濡。
④ 食滞胃脘，腐熟不及—纳呆少食，脘腹胀闷，暖腐食臭。
厌食
① 食滞胃脘，腐熟不及—厌食，兼脘腹胀痛，嗳腐食臭，舌苔厚腻。
② 湿热蕴脾，运化机能障碍—厌食油腻，脘闷呕恶，便溏不爽，肢体困重。
③ 肝胆湿热，肝失疏泄，脾失健运—厌食油腻，胁肋灼热胀痛，口苦泛恶。
④ 孕妇：妊娠反应—妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降导致厌食，属生理现象。
妊娠恶阻—厌食兼严重恶心呕吐。
消谷善饥
① 胃火炽盛，腐熟太过—口渴心烦，大便干燥；兼多饮多尿，形体消瘦为消渴病。
② 胃强脾弱—消谷善饥，兼大便溏泄。
（机理：胃强则胃腐熟功能亢奋，故消谷善饥；脾弱则脾运化无力，故大便溏薄）
饥不欲食
① 胃阴不足—饥不欲食，兼脘痞，千呕呃逆。
（机理：胃阴不足，虚火内扰，则有饥饿感；阴虚失润，胃之腐熟功能减退，故不欲食）
② 蛔虫内扰—饥而不欲食。
偏嗜食物或异物
① 小儿虫积—嗜食生米、泥土等。
② 妇女妊娠期间偏食酸辣——生理现象。
③ 偏嗜肥甘—易生痰湿。
④ 过食辛辣—易致火盛。
⑤ 偏嗜生冷—易伤脾胃。
食量变化
① 食欲渐复，食量渐增—胃气渐复，疾病向愈。
② 食欲渐退，食量渐减—脾胄功能渐衰，疾病逐渐加重。
③ 除中：危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增—胃气败绝，是假神的表现之。
问口味“
口淡：①脾胃虚弱。②寒湿中阻。③寒邪犯胃。
口甜：①口甜而黏腻不爽—湿热蕴结于脾，与谷气相搏，上蒸于口。②口甜而食少，神疲乏力—脾气亏虚，甘味入脾，脾气虚则甘味上泛。
口黏腻：①痰热内盛。②湿热中阻。③寒湿困脾。
口酸：①口中泛酸，气味酸腐—进食过量，食滞胃脘，化腐生酸，浊气上泛。②泛吐酸水—酸味入肝，肝郁化热犯胃，胃失和降。
口苦：①心火上炎—心烦失眠，常有口苦。②肝胆火热—肝胆湿热、肝火上炎。
口涩：①燥热伤津。②脏腑热盛，气火上逆。
口咸：①肾病。②寒水上泛牛奋男。”
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