李建群儿童化脓性关节炎与幼年特发性关节炎-医信妇儿频道

李建群编译 / 彭丽盈
儿童化脓性关节炎的早期诊断和住院治疗是非常必要的，可以减少脓毒血症、生长问题和关节破坏的发生；而幼年特发性关节炎治疗的延误也会导致疾病进展和关节破坏。发表在2017年Archives of Disease in Childhood上的一篇研究，比较了化脓性关节炎、幼年特发性关节炎和其他关节炎的临床和实验室特点，对临床早期鉴别三者提供了一些帮助。
既往研究表明，住院的关节炎患儿以化脓性关节炎（SA）最多，其次是幼年特发性关节炎（JIA）。早期鉴别SA与JIA是非常重要的，因为SA需要尽快进行关节引流和静脉抗生素的治疗，避免感染性并发症；而JIA则需要非甾体类抗炎药和/或生物制剂的治疗，关节引流和制动则会延误JIA合适的治疗时机，造成疾病进展，关节破坏甚至致残。
本研究将对比SA、JIA或其他未明确诊断的关节炎患儿的临床特点，以期为临床提供帮助。

▼研究方法
本研究收集了2008年-2009年在一家法国三级医院住院的关节炎患儿，纳入标准包括：<16岁；因首次发作关节炎住院；住院前关节症状持续<6周；进行了关节穿刺进行诊断。排除标准包括：年龄<3个月；有明确的败血症和继发性关节炎，既往抗炎治疗，或有其他基础疾病。
将纳入患儿分为3组：化脓性关节炎定义为有细菌相关关节炎的证据，即血液或滑膜液培养或分子技术鉴定出细菌。JIA则由免疫科医生诊断：16岁前不明原因关节炎且持续超过6周。不满足SA、JIA或其他已知诊断标准（如关节血肿、川崎病、绒毛结节性滑膜炎和慢性复发性多灶性骨炎）的关节炎定义为“未明确诊断关节炎”。
共纳入125例患儿，平均年龄在2.2岁（IQR 1.3-4.1）：SA患儿63例，JIA患儿17例，未明确诊断关节炎45例。
▼临床特点比较
SA患儿较JIA或未明确诊断的患儿年龄更小（1.5岁 vs. 3.6/3.1岁），且只表现为单关节炎。JIA则有更为明显的炎症性疾病的家族史（p=0.03），因其症状通常相对较轻，入院前局部症状的病程更长（p=0.04）。发热症状在JIA和SA组间没有明显差异，因此发热不能用于鉴别SA和JIA，这与之前的一篇荟萃分析的结果一致。
▼生物学特点
纤维蛋白原水平在“未明确诊断关节炎”中更低（p=0.03）。血小板计数则在JIA组中更高（p=0.01）。C反应蛋白曾被认为是SA的敏感性指标，但本研究的结果表明，C反应蛋白、白细胞和中性粒细胞计数在3组间差异不显著。但SA患儿滑膜液中的白细胞计数显著高于其他两组（p<0.001），滑膜液白细胞>50000个细胞/mm3的患儿在SA中占86.2%，而在JIA中仅为50%，未明确诊断的关节炎中仅为31.6%。

▼管理与短期预后
所有诊断为SA的患儿均使用了静脉抗生素治疗，所有JIA患儿均使用了抗炎药物治疗。
JIA患儿住院时间最长，K-M曲线分析表明，关节穿刺至体温降至正常的时间在JIA组最长（p<0.001），关节穿刺后2天时体温降至正常的患儿比例在JIA组为40%，SA组为82%，未明确诊断组为88%。
用K-M曲线对CRP水平变化的分析结果表明， CRP<10mg/L的患儿比例在第3天和第7天分别为7%和66%。第7天时CRP<10mg/L的患儿比例在JIA组为18%，SA组为82%，未明确诊断组为62%。住院期间，58.8%JIA患儿有关节外症状（红斑或巨噬细胞综合征）。
因此，持续发热或炎症指标高伴有关节外症状有利于JIA的诊断。
本研究中有40.4%的患儿为未明确诊断的关节炎，发病年龄接近JIA的发病年龄，纤维蛋白原和滑膜液WBC计数的水平远低于SA患儿，但这些关节炎的病因还有待于检测技术的进一步发展。
▼结论
总之，本文虽没有发现足够可信的临床或生物标记物用以鉴别SA和JIA，但本研究的结果说明，对于关节炎发作<6周的患儿，关节穿刺是非常有必要的，尤其是单关节炎。短期预后根据关节炎的类型不同差异较大，若对抗生素治疗及关节穿刺的反应不好，需要警惕JIA的可能。
资料来源
Aupiais C, Basmaci R, Ilharreborde B,et al.Arthritis in children: comparison of clinical and biological characteristics of septic arthritis and juvenile idiopathic arthritis.Arch Dis Child2017;102:316–322.
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